巴音郭楞蒙古自治州人民政府
应急管理局
巴州库尔勒某有限公司“9·6”一般
车辆伤害事故调查报告
编制单位： 巴州人民政府事故调查组
编制时间： 2026年1月30日
巴州库尔勒某有限公司“9·6”一般
车辆伤害事故调查报告
2025年9月6日12时许，库尔勒某有限责任公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失142万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自 治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定。2025年9月22日经巴州人民政府批准，成立由州纪委监委、人民检察院、公安局、自然资源局、应急管理局、总工会等部门单位组成的巴州库尔勒某有限公司“9·6”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故组织调查，并邀请行业技术专家、法律顾问参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
事故调查组认定，库尔勒某有限公司“9·6”车辆伤害事故，是一起因作业人员操作不当造成的一般生产安全责任事故。
库尔勒某有限责任公司，法定代表人：梁某某，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：915XXXXXXXXXXX，经营范围：露天开采、建筑用砂、批发零售；砂石料，非金属矿及制品。注册资本：贰佰万元；持有《中华人民共和国采矿许可证》，证号：C6528XXXXXXXXXXXXXXXXX，事发时处于有效期内。
2025年9月2日，库尔勒某有限责任公司临时看管人员刘某某称有检查部门反馈矿区废弃采坑（事故发生地）需恢复治理，刘某某将此事电话告知文某某。
9月4日，库尔勒某有限责任公司法人梁某某口头委托余某在厂区开展生态环境恢复治理回填项目，将卸料口处废料拉至矿区西南角废弃采坑进行生态环境修复治理，运输直线距离约400米，按每车/次30元计费。
9月6日，梁某某与余某签订《承包运输安全协议》。
库尔勒某有限责任公司自2023年一直处于停工停产状态，未进行新的砂石料开挖作业，当前仅进行原有库存销售业务。
1.余某，男，身份证号：510902XXXXXXXXXXX，系库尔勒某有限公司生态环境恢复治理回填项目承包方；
2.张某（死者），男，身份证号：652801XXXXXXXXX，系项目承包方余某雇佣临时驾驶员（B2驾照），双方未签订劳动合同，仅口头约定报酬；
3.文某，男，身份证号：622301XXXXXXXXXXXX，系库尔勒某有限责任公司安全管理人员；
4.刘某，男，身份证号：412728XXXXXXXXXXX，临时受库尔勒某有限责任公司法人梁某某之托，为库尔勒某有限责任公司提供无偿的看管服务，双方未签订劳动合同。
库尔勒市自然资源局分别于2025年5月18日、8月13日对库尔勒某有限公司开展2次现场巡查工作，同年10月14日对储量年报工作实地核查，均未发现该企业现场开采痕迹。
2025年7月4日、8月13日，库尔勒市应急管理局对库尔勒某有限公司开展2次现场巡查，均未发现该企业现场开采痕迹。
2025年9月6日，天气最高气温28℃，最低20℃，阴转晴。
2025年9月6日12时许，余某安排张某某到库尔勒某有限责任公司驾驶事故车辆开始生态环境恢复治理回填作业，挖掘车司机方某在破碎线卸料口处进行废料装车，第一车装车完毕后，张某某驾驶事故车辆前往废弃采坑处进行回填，方某发现张某某近十分钟未返回装料区，便步行至废弃采坑查看，发现张某某驾驶的事故车辆已坠落至废弃采坑内，随即方航便向梁某某电话报告，梁某某赶至废弃采坑组织施救。
梁某某联系余某告知现场事故情况，同时安排挖掘机进行救援，救援期间现场人员拨打120。
13时许，将张某某从驾驶室救出后，救护车将其送往库尔勒市第二人民医院进行抢救；
18时53分许，张某某经抢救无效死亡。
2025年9月11日，库尔勒某有限责任公司和承包方与张某某家属达成赔偿协议，共计赔偿142万元，2025年9月17日已支付100万元，协议约定2026年9月11日前支付42万元。
18时06分，文某某向库尔勒市应急管理局报告事故基本情况；
18时15分，文某某向库尔勒市上户镇派出所报告事故基本情况；
18时28分，文某某向库尔勒市上户镇西站社区报告事故基本情况；
18时31分，文某某向库尔勒上库高新区技术产业开发区自然资源局报告事故基本情况；
19时10分，库尔勒市应急管理局向库尔勒市党委、政府书面报告事故基本情况；
19时28分，库尔勒市应急管理局向巴州应急管理局应急指挥中心书面报告事故基本情况。
死亡人员基本情况：张某某，男，汉族，1973年5月5日出生，身份证号：652801XXXXXXXXXXX，系余某临时雇佣驾驶员。
（二）直接经济损失：共计142万元。
承包方责任缺失，余某违规使用无牌车辆，在作业前未进行风险辨识，作业区域无安全警示标志与防护措施，加之对车辆准入与作业行为缺乏有效监管。
经调查认定，巴州库尔勒某有限公司“9·6”车辆伤害事故是一起工人在生态环境恢复治理回填作业中因操作不当，导致车辆坠入废弃采坑致其死亡的一般生产安全责任事故。
安全生产制度执行流于形式未严格落实安全生产主体责任与管理职责，生态环境恢复治理回填项目中外来务工人员安全培训不足、现场管理缺位，未能及时排查消除事故隐患；外包作业安全监管职责缺位未履行对承包单位的统一协调与监管义务，未发现承包方使用无合法手续车辆等违规作业行为；关键作业环节安全措施缺失，回填作业前未开展安全条件评估及制定针对性安全措施，在安全条件不具备时安排作业，直接导致事故发生。
作为承包方及现场作业的负责人。安全管理缺失，违规使用无牌车辆；对驾驶员风险告知不到位；在未采取任何有效安全措施的情况下，安排人员作业。
未按《关于对〈库尔勒某有限公司矿山地质环境保护与土地复垦方案〉专家意见的审定》审查意见，每年对该矿山土地复垦费用的使用情况和土地复垦工程实施情况进行监督检查。
张某某，在未确认废弃采坑边缘稳定性并保持安全距离的情况下，违规驾驶无牌车辆驶入松软区域，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
1.梁某某，库尔勒某有限责任公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，对废弃采坑回填作业前未对承包方的安全生产条件、能力进行审查，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、五项[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规予以处罚；
2.余某，项目承包方，未对作业人员进行必要的安全教育，在安全条件未经确认的情况下，组织作业人员冒险作业，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项[]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规予以处罚；
3.文某某，库尔勒某有限责任公司安全生产管理人员，未切实履行安全生产管理职责，未对废弃采坑回填作业现场实施有效的安全监督和检查，未能及时发现并制止作业人员在未确认安全条件的情况下，驾驶非法手续车辆进入危险区域进行回填作业的冒险行为；对废弃采坑回填作业现场安全监管缺失，未能组织有效的生产安全事故隐患排查工作，对于回填作业前未对安全条件进行安全评估及制定安全措施的情况下冒险作业等重大事故隐患未及时组织排查并消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规予以处罚。
库尔勒某有限责任公司，未严格落实安全生产主体责任，未依法约定并明确本公司作为发包方应承担的安全生产管理职责和义务，导致安全管理责任链条断裂，未对承包方的安全生产工作实施有效的统一协调、管理，未进行安全检查，在回填作业前，未对安全条件进行安全评估，在安全条件不具备的情况下，组织作业。未及时排查并消除生产安全事故隐患，安全培训教育工作不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款[]、第四十九条第二款[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项[]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规予以处罚。
库尔勒上库高新区技术产业开发区自然资源局指导行业领域风险辨识、安全防范工作没有落到实处，建议库尔勒上库高新区技术产业开发区自然资源局向上库高新区技术产业开发区管委会作出深刻检查。
此次事故暴露出源头管控缺位，对承包方“以包代管”、常态化安全检查流于形式；风险研判失效，作业前未核验设备、未评估现场条件即盲目施工；安全培训缺失，作业人员未经培训上岗、冒险作业等突出问题。
（一）压实属地责任。属地政府要坚决落实“三管三必须”要求，压实属地企业落实安全生产主体责任，督促各行业监管部门拿出切实管用的举措，推动落实安全生产主责部门和监管部门责任，督促其履职尽责，做到“高质量发展和高水平安全良性互动”，要深刻汲取事故教训，举一反三，全面加强安全生产警示教育，及时将事故通报及警示内容传达至全市相关企业。
（二）加大监管力度。行业监管部门要对辖区内非煤矿山、废弃矿坑等场所开展专项排查，查实找准薄弱环节和危险因素，精准制定安全防范措施，有效管控安全风险，重点整治边坡稳定、现场防护及非法作业等问题，将生态环境恢复治理回填等项目纳入重点监管范围，强化对矿山企业地质环境保护与土地复垦工作的监督检查力度，提升技术防范能力，实现对矿山区智能化监管。
（三）落实企业主责。企业必须落实全员安全生产责任制，进一步明确企业主要负责人安全生产管理职责，落实全员安全生产责任制。健全完善安全生产管理制度和操作规程，切实做到风险辨识全覆盖、隐患排查治理“闭环管理”。强化三级安全教育培训等基础工作，落实全员参与安全教育培训制度；规范开展应急预案管理和救援演练工作，提升全员安全生产责任意识和企业自主安全生产管理水平。
开办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府
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