巴音郭楞蒙古自治州人民政府
应急管理局
巴州焉耆某有限公司“12·14”
一般机械伤害瞒报事故调查报告
编制单位： 巴州人民政府事故调查组
编制时间： 2025年11月28日
目 录
巴州焉耆某有限公司“12·14”
一般机械伤害瞒报事故调查报告
2025年7月10日巴州安全生产委员会接到自治区安全生产委员会办公室《关于组织核查涉嫌未按规定报告生产安全事故的函》推送“2024年12月14日巴州焉耆回族自治县，河北巴州生态产业园发生一起机械伤害事故，造成1人伤亡（伤亡人员：王某某）”问题。经核查，2024年12月14日10时18分许，焉耆回族自治县巴州某有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元，举报情况属实。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，瞒报事故应由上级人民政府负责调查，2025年8月28日经巴州人民政府批准，成立州纪委监委、人民检察院、公安局、应急管理局、总工会等部门单位组成的焉耆县某有限公司“12·14”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），对该起事故进行组织调查，并邀请行业技术专家同期参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
事故调查组认定，巴州某有限公司“12·14”一般机械伤害事故是一起企业未按规定报告的一般瞒报生产安全事故。
巴州某有限公司，成立于2023年2月6日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：韩某某，注册资本为5000万元整，统一社会信用代码：916XXXXXXXXXXXX，经营范围，许可项目：食品生产；饲料生产；饲料添加剂生产。一般项目：食用农产品初加工；初级农产品收购；农副产品销售；生物饲料研发。
王某某（死者）于2024年6月16日与巴州某有限公司签订劳动合同书，系剥绒岗位员工；张某某于2023年9月2日与巴州某有限公司签订劳动合同书，系清集绒岗位员工；韩某某于2023年6月14日与巴州某有限公司签订劳动合同书，系清集绒岗位员工；张某某于2023年12月1日与巴州某有限公司签订劳动合同书，系公司安全员。
2024年10月10日，焉耆县应急管理局对巴州某有限公司进行行政执法检查，发现问题5项，下发责令限期整改指令书，要求限期整改完成，10月17日复查，5项问题已全部整改完成。
根据2024年12月8日气象预报显示，焉耆县12月9日小雪转大雪（气温0°到-4°）、12月10日小雪转晴（0°到-11°）、12月13日小雪转阴（-7°到-16°）。
2024年12月14日剥绒车间因连续下雪湿气大，造成集绒机尘笼网面堵塞，张某某在未切断电源的情况下，停机清理集绒机尘笼网面。王某某未经审批，擅自进入集绒机有限空间内进行清理作业，张某某和韩某某在清理集绒机除尘器堵料完毕后，未清点所有参与检修人员就启动设备，在启动集绒机后听到异常声响，张某某关闭设备，随后对异响的十一号线集绒机进行检查，发现王某某在集绒机内部，联系人员进行施救。
现场工人将王某某从设备中拖出，拨打120急救电话，救护车送至焉耆县人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。
巴州某有限公司与王某某（死者家属）父亲王某某、妻子孟某某，于2024年12月26日签订工亡赔偿协议，共计赔付180万元，赔偿款于2024年12月26日支付。
（四）信息报送情况
2024年12月14日事故发生后，巴州某有限公司未向当地行业监管部门上报生产安全事故信息；
2025年7月10日接收到自治区安全生产委员会办公室《关于组织核查涉嫌未按规定报告生产安全事故的函》推送“2024年12月14日巴州焉耆回族自治县，河北巴州生态产业园发生一起机械伤害事故，造成1人伤亡（伤亡人员：王某某）”；
2025年7月11日经焉耆县安全生产委员会办公室核查，情况属实。
事故共造成1人死亡。
死亡人员情况：王某某，男，汉族，1987年10月出生，身份证号：130435XXXXXXXXXX，系巴州某有限公司剥绒岗位员工。
（二）直接经济损失：共计180万元。
1.直接原因
王某某在未经审批、未采取有效安全防护措施的情况下，违规进入集绒机（有限空间）内部进行清理作业。
2.间接原因
巴州某有限公司未有效监管和发现员工违规作业行为，对员工开展专项安全知识和技能培训不全面，导致员工安全意识淡薄，风险辨识缺失，未能充分认识作业风险。
经调查认定，巴州某有限公司“12·14”机械伤害事故是一起因有限空间未经审批，员工违章作业，造成人员死亡且企业未按规定报告的一般瞒报生产安全责任事故。
未严格落实安全生产主体责任，未认真履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，未及时排查并消除生产安全事故隐患（有限空间作业审批环节的安全隐患）；对员工违规作业行为未能及时发现并制止，安全培训教育工作不到位；事故发生后未按规定向负有监管职责的部门报告。
王某某，巴州某有限公司剥绒岗位员工，王某某在未经审批、未采取有效安全防护措施的情况下，违规进入集绒机（有限空间）内部进行清理作业，造成机械伤害，经医院抢救无效死亡。对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。
1.韩某某，原巴州某有限公司法定代表人，未能有效履行生产经营单位主要负责人安全管理职责；安全管理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患；对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]之规定，建议由焉耆县应急管理局依法依规根据裁量进行处罚；
未及时、如实向负有监管职责的部门报告事故情况，对事故瞒报负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十一条第一项[]之规定，建议由焉耆县应急管理局依法依规根据裁量进行处罚；
依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十二条[]之规定，建议由焉耆县应急管理局依法依规根据裁量进行处罚。
2.张某某，原巴州某有限公司安全员，未认真履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第七项[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二项[]之规定，《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条第一项[]之规定，建议由焉耆县应急管理局依法依规根据裁量进行处罚。
1.张某某，巴州某有限公司清集绒岗位员工，未设备清掏未按规定对设备拉闸断电、上锁并悬挂警示牌，未履行岗位安全职责。对事故发生负有责任，建议依照公司内部管理制度给予相应处理，并将处理结果报焉耆县应急管理局。
2.宋某某，巴州某有限公司代班长，未严格落实岗位安全职责，对员工违规作业行为未能及时发现并制止，现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议依照公司内部管理制度给予其相应处理，并将处理结果报焉耆县应急管理局。
巴州某有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位，未及时排查并消除生产安全事故隐患，对员工违规作业行为未能及时发现并制止，安全培训教育工作不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一项[]、第二十八条第一项[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[]之规定、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项[]之规定，建议由焉耆县应急管理局依法依规根据裁量进行处罚。
事故发生后未按规定向负有监管职责的部门报告，存在瞒报行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二项[]，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十三条第一款第一项[]之规定，建议由焉耆县应急管理局依法依规根据裁量进行处罚。
依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十二条[]之规定，建议由焉耆县应急管理局依法依规根据裁量进行处罚。
焉耆县政府要组织召开安全生产警示教育会议，建立事故信息多渠道收集机制，及时掌握各类安全风险线索。要结合本地区实际，部署开展有限空间作业安全专项整治行动，通报典型事故案例，深入剖析问题根源，推动各部门形成监管合力，切实压实属地管理责任。
焉耆县应急管理局要强化日常监督检查和执法力度，对责任不落实、隐患排查不到位的企业依法依规严肃处理。要督促企业严格落实有限空间作业审批制度，规范事故信息上报流程，杜绝瞒报、迟报现象。对事故相关责任人严肃追责，强化警示教育，形成有效震慑。
巴州某有限公司要严格履行第一责任人责任，全面负责本单位安全生产工作。要健全安全生产责任制，完善管理制度和操作规程，加强员工安全培训，特别是有限空间作业等高风险环节的应知应会及实操培训。要定期组织应急演练，开展全厂安全大排查，聚焦重点环节和薄弱部位，切实消除安全隐患，提升本质安全水平。
开办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府
主办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室
承办单位：巴音郭楞蒙古自治州电子政务和大数据发展服务中心
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