各县(市)医疗保障局、人民检察院、公安局、财政局、卫健委:
为贯彻落实党中央、国务院决策部署,落实自治区和巴州党委、人民政府工作要求,组织实施医保基金监管安全规范年行动,不断强化医保基金监管,根据《自治区医疗保障局、自治区人民检察院、自治区公安厅、自治区财政厅、自治区卫生健康委关于开展自治区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》(新医保发〔2023〕31号)《2023年自治区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》、《自治区关于医药领域腐败问题集中整治工作实施方案》文件精神,结合我州实际, 制定本方案。
一、 总体要求
(一)指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的系列重要指示批示精神,紧密结合全党学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治行动,深入开展医药领域腐败问题集中整治,坚持人民至上、生命至上,通过系统集成、部门协作、纠建并举等措施,不断完善制度规范,构建多部门联动机制,持续筑牢医保基金监管高压态势,努力实现源头防范,坚决守住医保基金安全底线,切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。
(二) 基本原则
1、坚持问题导向。聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题,聚焦基金监管重点难点问题, 着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。
2、坚持信息赋能。以自治区统一的医保信息平台为依托,积极开展大数据监管,有针对性的筛查分析可疑数据线索,不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制,打破数据壁垒,不断强化数据赋能,精准打击各类欺诈骗保行为。
3、坚持协调联动。统筹监管资源,明确责任分工,加强各部门间的协同配合和各县区间的上下联动,完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制,确保工作任务落实。
4、坚持惩防并举。结合专项整治工作重点及进展,曝光典型案例,梳理总结典型经验,强化警示震慑。通过警示教育、宣传培训、完善医保监管制度机制实现源头治理,惩防并举。
二、整治内容
(一)聚焦整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定,对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦骨科、血透、心内、功能检查、检验、康复理疗等领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域,按照国家医保局印发的《骨科高值医用耗材专项检查工作指南(2023版)》《冠状动脉介入治疗专项检查工作指南(2023版)》《血液净化专项检查工作指南(2023版)》,全面开展排查整治。二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据,对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材(附件2)基金使用情况予以监测,对其他出现异常增长的药品、耗材等,要分析其中可能存在的欺诈骗保行为、腐败行为,并予以严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对DRG支付改革、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为(附件3),采取有效措施加强监管,强化和公安、市场监管部门的联合执法、案件移交,严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙。
(二)强化大数据监管。各县(市)要充分运用国家医保局通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查推送的可疑线索,坚持规定动作与自选动作相结合,一方面认真完成国家、自治区下发的核查任务,逐条核查、逐条反馈、逐级上报;另一方面结合我州实际,积极开展大数据监管,有针对性的开展筛查分析。加强部门间数据共享运用,打破数据壁垒,不断强化数据赋能,提升精准化、智能化水平。
三、职责分工
各部门要依法依职责开展专项整治工作,确保整治效果。
医保部门负责牵头开展专项整治,加强人员力量,强化技术手段,对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件,对相关案件办理实施法律监督,并探索形成典型案例。发挥捕诉一体优势,对重大复杂案件加强提前介入,引导侦查取证,从严从快批捕、起诉,形成有效震慑。
公安机关负责加强打击欺诈骗保专业队伍建设,结合专项整治需要,协调解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题,制定医保领域办案指引,规范办案流程,严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为,对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的,依法移送相关行政部门。
财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督,协助完成医疗收费电子票据查验等。
卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,督促医疗机构规范诊疗行为;根据核实的情况,对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。
各部门要不断完善协同监管机制,加强部门间数据共享和监测分析,强化线索排查和案件情况通报,健全重大案件同步上案和挂牌督办制度,推动行政执法与刑事司法深度衔接,形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。
四、工作措施及步骤
(一)动员部署阶段(8月20日前)
各县(市)医保、检察院、公安、财政、卫生健康部门要加强沟通协商,围绕整治重点,结合工作实际制定本县(市)专项整治工作具体措施,将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终,明确工作目标、方向、范围及定点医药机构自查自纠问题清单,不断健全打击欺诈骗保长效机制,并召开动员部署会议,及时传达专项整治行动及自查自纠工作要求,确保专项整治工作保质保量按期完成。
(二)自查自纠阶段(8月20日-9月30日)
各县(市)医保部门要针对整治重点,组织辖区内各定点医药机构就2021年1月1日起医保基金使用情况全面开展自查自纠。统筹经办力量,在充分运用智能监管审核系统的基础上,结合经办机构现场稽核目标任务及时开展现场督导,督促定点医药机构查找问题漏洞,深挖问题根源,制定整改措施,督促定点医药机构及时向医保部门报送自查自纠工作报告和问题台账,并主动退回相关违规资金,确保自查自纠深入彻底,不走形式。同时要及时汇总本辖区定点医药机构自查自纠情况,于10月1日前报巴州医疗保障局。
(三)督导检查阶段(10月1日-10月31日)
各县(市)医保、公安、财政、卫生健康部门要紧盯整治重点,组织专门力量,充分发挥部门优势,并结合全州统筹部署,采取交叉互查、上下联查、部门协查等方式,对辖区内定点医药机构开展专项检查,确保专项整治全覆盖。要积极应用大数据监管,强化数据筛查分析,为现场检查提供有力支撑。现场检查时要重点对国家及省市飞行检查、日常检查、病历审核、自查自纠发现的问题整改情况进行抽查复查,逐一评估整改成效,对存在虚假整改的定点医药机构,要从严处理;对检查过程中新发现的普遍性和多发性问题,要举一反三,迅速组织辖区内同类机构开展全面排查,进一步扩大检查成效,形成即查即改的联动效应。打击欺诈骗保专项整治工作领导小组将适时对各县、市投诉举报案件办理及专项整治落实情况开展督查,督查结果列入医保重点工作通报内容,通报抄送至各县(市)党委、政府,并与年度基金监管综合评价、巴州刑侦工作绩效考核等相衔接,对积极作为、成效显著的县(市)予以通报表扬,对进展缓慢、敷衍塞责的县(市)予以督导落实。
(四)成果巩固阶段(11月1日-12月31日)
各县、市医保、公安、财政、卫生健康部门要对辖区内定点医药机构欺诈骗保等问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”,对不主动整改、整改不到位的定点医药机构要从严从重处理,公开曝光。同时,要建立舆情应对机制,做好舆情风险评估,制定舆情应对预案,对有重大舆情风险的要及时处置并上报。
五、工作要求
各级医保、检察院、公安、财政、卫生健康部门要充分认识专项整治工作的重要性,加强协调联动,有力打击欺诈骗保行为。
(一)加强领导,精心组织。各部门要切实提高政治站位,统一思想认识,充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义。巴州成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组(见附件1)。各县(市)医保部门是专项整治行动的牵头单位,要在第一时间向各县(市)政府汇报专项整治工作,成立专项整治领导小组,压实监管责任,主动协调配合公安、卫健等相关部门,健全联动工作机制,加强工作衔接,形成工作合力,确保专项整治取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的,要严肃追究相关人员责任。
(二)部门联动,协同发力。各部门应凝聚共识,强化协同配合,强化部门间数据共享运用,加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等工作,充分发挥医保、财政、卫生健康等部门专业知识与公安机关技术侦查、检察机关法律监督手段的联合优势,加强“行刑衔接”。各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合,积极移交涉嫌腐败相关问题线索,推进打击欺诈骗保、纠正医保领域不正之风与腐败问题一体纠治,切实将医保基金监管当作医药领域反腐的探照灯,坚决架起基金监管的高压线。
(三)强化保障,创新举措。各县(市)医保部门要坚持党的全面领导,树立法治思维,明确工作思路,以本次专项整治工作为契机,积极争取党委政府支持,在设立执法专职机构、人员队伍、配备执法装备和资金等方面给予保障,不断强化医保基金监管能力建设。同时,要加强对大数据监管方面的工作支持,在联合当地公安部门认真完成国家及自治区下发的大数据模型筛查可疑线索核查反馈工作的基础上,可结合各县、市实际,有针对性地开展大数据筛查分析,不断提升精准化、智能化水平。争取借助国家大数据监管试点工作有力时机,不断建立健全医保大数据监管工作机制,努力创建非现场监管和现场监管相结合的基金监管新模式。
(四)加大宣传,营造氛围。要把依法规范使用医保基金宣传融入日常工作,采取多形式、多途径、多平台相结合的方式,全面深入开展医保基金监管法律法规及相关政策文件的学习宣传,加大典型案例曝光力度,强化警示教育,引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法,构建良好监管环境。畅通举报投诉渠道,用好《新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》,鼓励和引导社会各界参与医保基金监管,形成政府主导、社会参与的良好工作格局。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育,强化以案说法,坚持警钟长鸣。要健全考核评价机制和激励问责的机制,表扬先进、鞭策后进,对工作落实不及时、不到位、不全面的,依法依规追究相关人员责任。要严肃工作纪律,严格遵守各项廉政规定和纪律要求,严禁利用工作时间刁难检查对象,严禁接受检查对象的财物和宴请。专项整治行动结束后,要及时总结经验,剖析困难问题,为进一步健全完善基金监管长效机制奠定基础。
联系人:
巴州医疗保障局 马雪亮 0996-2276790
巴州人民检察院 张检察官 0996-2118390
巴州公安局 玛警官 0996-5896057
巴州财政局 梁 艳 0996-2012085
巴州卫生健康委 张 煜 13629966779
附件: 1、巴州打击欺诈骗保专项整治行动领导小组
2、2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材
3、重点违法违规行为