政府信息公开

编号：         

现场检查(勘验)笔录

检 查 （勘 验）  ) 时 间 ：   年   月   日（    时   分 ） )至    年   月  日（   时   分） 

检查(勘验)地点：                                         

行政执法人员：         行政执法证号：                   

行政执法人员：         行政执法证号：                   

一 、被检查(勘验)人基本情况

被检查（勘验）人名称：                                                   

统一社会信用代码：                                                           

通知相关人员到场情况：                           （是 否 到 场，姓 名、职 务 ）

二、告知事项

行政执法人员：您好!我们是           的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件）请您确认 。

被检查（勘验）人：£已确认/£不确认

行政执法人员：现依法就(被检查人、具体事由)进行现场检查(勘验),请协助做好检查(勘验)。针对检查(勘验)中的有关情况，您有权进行陈述和申辩。(有音像记录的，应当告知音像记录的情况)。

三、现场检查(勘验)情况

                                                                                                                                                      (如实记录检查或者勘验经过、查明的事实等情况，可附照 片 、 勘 验 图 等 )

四 、陈述申辩情况

□无

□有                                                                                                                                        

行政执法人员：以上是本次检查(勘验)记录，核对无误后请签名或者盖章。

被检查(勘验)人：（签名或者盖章）                   

年    月    日                      

行政执法人员：                       年    月    日                      

行政执法人员 ：                      年    月    日